HMO vs PPO

EN helse vedlikehold organisasjon, eller HMO, dekker kun abonnenters medisinske utgifter når de besøker helsepersonell som er en del av HMOs nettverk. Foretrukne leverandørorganisasjoner, eller pPOs, gi abonnentene større frihet til å besøke utelukkende leger og sykehus, men er mer sannsynlig å dekke kostnadene når abonnenter besøker PPOs foretrukket, i nettverket leger og sykehus.

PPO-nettverk er ofte mye større enn HMO-nettverk, så det er mer sannsynlig at en spesialistleverandør en pasient ønsker å se vil være en del av et PPO-nettverk. HMO-planene er generelt billigere enn PPO-planer, men gapet har redusert de siste årene. Selv om flere velger PPO-planer, blir HMO-planene vurdert gunstigere av abonnenter.

Sammenligningstabell

HMO versus PPO sammenligning diagram

HMO	PPO
Hva står det for?	Helsevedlikeholdsorganisasjon	Foretrukket leverandørorganisasjon
fleksibilitet	Avhenger av HMO-modellen. Nettverksbaserte modeller er ganske fleksible, mens andre HMO-modeller kan være ganske restriktive.	Rett fleksibel, dekker delvis nettverkspleie.
Koste	Varierer etter plan De fleste HMOs var billigere enn PPOs tidligere, men har noen ganger vært dyrere enn PPOer de siste årene. Sannsynlig å ha ingen kopikostnader og lave (eller nei) fradrag.	Varierer. Premium høyere enn EPO er, kan eller ikke være høyere enn HMOs. Koster mer å besøke utenomleverandører. Copays og deductibles ofte høyere enn HMOs.
Handle om	HMOs dekker kun abonnenters medisinske utgifter når de besøker helsepersonell i nettverket.	PPO-er gir abonnenter besøk utenom nettleverandører, men dekker flere utgifter når abonnenter besøker de foretrukne leverandørene i nettverket.
typer	Nettverk, stab, gruppe, åpent panel	Gatekeeper, ikke-gatekeeper
Dekning	Grunnleggende forebyggende omsorg (f.eks. Kontroller, fysikalsk behandling), nødhjelp, barnehagepleie, operasjoner og behandling fra spesialister. Svært lite sannsynlig å dekke dental eller visuell omsorg. Kan eller ikke dekker abort.	Grunnleggende forebyggende omsorg (f.eks. Kontroller, fysikalsk behandling), nødhjelp, barnehagepleie, operasjoner og behandling fra spesialister. Svært lite sannsynlig å dekke dental eller visuell omsorg. Kan eller ikke dekker abort.
popularitet	Forbrukerne er mindre tilbøyelige til å kjøpe en HMO-plan enn en PPO-plan, men HMOer mottar høyere abonnenttilfredshet.	Forbrukerne er mer sannsynlig å kjøpe en PPO-plan enn en HMO-plan, men HMOer mottar høyere abonnenttilfredshet.

Innhold: HMO vs PPO

• 1 Hvordan HMOer og PPO'er fungerer
• 2 Fleksibilitet
• 3 tjenester dekket
  • 3.1 Resept
  • 3.2 Dental og visuell omsorg
• 4 HMO vs PPO ventetider
• 5 Kostnad
• 6 Leverandører
• 7 Popularitet
• 8 Typer HMO og PPO
  • 8.1 Typer HMO-planer
  • 8.2 Typer PPO-planer
• 9 referanser

Hvordan HMOs og PPOs fungerer

I USA har helseforsikringsselskaper en tendens til å ha nettverk av helsepersonell med hvem de har spesielle kontrakter. Forsikringsselskaper er enige om å oppmuntre abonnenter til å se visse tilbydere mot en rabatt. De forhandlede prisene mellom forsikringsselskaper og helsepersonell er betydelig lavere enn listeprisen som leverandørene regninger til uforsikrede pasienter.

Hvis en pasient besøker en lege eller et sykehus som hennes helseplan har inngått en avtale med, besøker hun en leverandør som er "i nettverket". Hvis en pasient besøker en leverandør som er ikke anerkjent av helseplanen, er hun "ute av nettverket". I de fleste tilfeller vil det være enklere og billigere å besøke en nettleverandør enn å besøke en som er ute av nettverket. I dag, en av de største forskjellene mellom HMOS og PPOs ligger i hvor mye pasienter avskrekkes fra å besøke utelukkende leverandører.

Med unntak av nødhjelp, som vanligvis er dekket etter Affordable Care Act reform, HMOs bare dekning besøk til leverandører, fasiliteter og apotek. Dette betyr at en HMO-abonnent som besøker en leverandør utenom nettverket, må betale for alle omsorgstjenester i lommen, som om han eller hun var helt uforsikret. Vanligvis håndterer HMOer omsorg ved å tildele pasienter til en bestemt primærpleie lege som senere refererer dem til andre spesialister innen HMO, etter behov. For å lære mer om hvordan HMOs fungerer, les om ulike typer HMO-modeller.

PPOer er mindre restriktive enn HMOer, og dekker besøk til både nettverksleverandører og utbydere. Men de foretrekker for abonnenter å motta omsorg fra nettverket. Omsorg mottatt fra leverandører utenom nettverket vil trolig bli dekket mindre enn omsorg mottatt fra helsepersonell i nettverket; copays og coinsurance kostnader er sannsynligvis høyere.

fleksibilitet

PPO tilbyr nesten alltid mer fleksible forsikringsplaner, men mye avhenger av den individuelle planen. Tidligere var HMO, spesielt de som var under personellmodellen, svært begrensede og anerkjente få leverandører. Dagens felles HMO-modell, som er nettverksbasert, er mye mer fleksibel.

Når man veier opp fordelene og ulemperne til en HMO versus en PPO, kan leverandørlister publisert av assurandøren hjelpe potensielle abonnenter til å ta en avgjørelse.

Begrensninger pålagt av ulike typer helseforsikringsplaner.

Tjenester dekket

Både HMOs og PPOs dekker grunnleggende forebyggende omsorg (for eksempel kontroller, fysikalske sykdommer), nødhjelp, fødselspleie, operasjoner og behandling fra spesialister. Generelt vil de fleste fysiske helseproblemer bli dekket. Imidlertid omfatter mange forsikringsplaner ikke kosmetiske operasjoner, kiropraktiske tjenester, langsiktige terapier og omsorg, infertilitetsbehandlinger (f.eks. IVF), vekttapoperasjoner (f.eks. Gastrisk bypass) eller akupunktur. [1]

HMO og PPO kan eller ikke dekke abort. Videre forbyder mange stater forsikringsselskaper fra å dekke prosedyren.

resepter

Selv om de fleste HMOer og PPOer dekker reseptbelagte legemidler, de dekker dem med ulike dekningstal og på forskjellige måter. PPO-er tillater abonnenter å fylle sine forskrifter på ethvert apotek de vil ha. HMOs avtaler imidlertid med apotek på samme måte som de avtaler med helsepersonell og anlegg. HMO-abonnenter må finne et lokalt apotek som er koblet til HMO-planen, for å unngå å betale hele prisen for reseptene. For HMO-abonnenter som bor i landlige områder som kan mangle et tilgjengelig, HMO-godkjent apotek, vil HMO vanligvis refundere dem.

Dental og visuell omsorg

Få HMO- eller PPO-planer dekker tann- eller visuell omsorg, men noen vil delvis dekke omsorg for barn. Noen forsikringsselskaper kan tilby ekstra forsikringsdekning for tannkontroll og besøk til en optiker, men denne dekning vil bli en ekstra månedlig premie.

HMO vs PPO ventetider

Hvor lenge en pasient må vente med å se lege varierer betydelig etter region og spesialitet. [2] Vent ganger er verre i byer. [3] Når en pasient går inn på et legekontor, er gjennomsnittlig ventetid vanligvis mellom 15 og 25 minutter. [4]

For nettverksbaserte forsikringsmodeller må det ikke påvirke ventetiden å ha en bestemt type forsikring. Ikke-nettverksbaserte HMO-modeller kan ha lengre ventetider, skjønt. I 2010 reagerte delstaten California på pasientens klager ved å regulere HMOs ventetider. Siden da har pasienter på en HMO-plan i staten vært i stand til å forvente å se en HMO-godkjent lege innen 10 dager og en spesialist innen 15. Til dags dato er California den eneste staten med slik regulering.

Koste

I dag kan HMO-planer koste mer i løpet av et år enn PPO og POS-planer.

Tidligere var et stort salgsargument for HMO-planer at de var mye billigere enn PPO-planer for bedrifter å kjøpe for sine ansatte og for enkeltpersoner å kjøpe for seg selv. I dag er dette ikke alltid tilfelle, og de siste årene har HMOs faktisk kostet mer enn PPOer. [5] Likevel avhenger mye av en individuell plan og modellen der den opererer.

Når du bestemmer kostnaden for en forsikringsplan, er det verdt å teste kopiomkostninger, samfinansieringsprosent og fradrag. Mange HMOer krever ikke copays og har lave fradrag. PPOer koster ofte mer i bytte for deres fleksibilitet; deres kostnader for copay og coinsurance varierer vesentlig, men er sjelden så lave som de som finnes i HMO-planene.

Kostnaden for HMO og PPO planer kjøpt gjennom statlige eller føderale helseutvekslinger som ble rullet ut som en del av Affordable Care Act, vil variere i henhold til plan type: bronse, sølv, gull eller platina. Bronseplaner koster mindre og dekker mindre, mens platinaplaner koster mye mer og dekker mye mer.

Til slutt, som er bedre og rimeligere for en abonnent, avhenger av personlige behov.

leverandører

En rekke selskaper gir HMO og PPO planer. Noen er mindre selskaper som bare finnes i bestemte stater, mens andre, som Blue Cross Blue Shield, har planer tilgjengelig i de fleste stater over hele landet..

De uten helseforsikring fordeler fra en arbeidsgiver kan bruke Healthcare.gov for å se planer under åpne innmeldingsperioder. For å se hvordan stater HMO og PPO planlegger rangering i form av kundetilfredshet og kvaliteten på dekning, se National Committee for Quality Assurance's 2013-2014 plan for helseplan rangering.

popularitet

Langt forbrukere er mer sannsynlig å kjøpe en PPO-plan, men være mer fornøyd med en HMO-plan. I NCQAs 2013-2014 plan for helseplan rangering, ble 16 av de 20 beste helseplanene operert under en HMO-modell.^[6] Generelt er mindre forsikringsselskaper og ideelle forsikringsselskaper (f.eks. Kaiser Permanente) vurdert gunstigere enn større og profittforsikringsselskaper.^[7]

En grunn til at tilfredshet med HMO er høyere er sannsynlig at en integrert HMO - en hvor forsikringsplanen og helsepersonell tilbys av samme morselskap - gir helsetjenester under ett tak, et sykehus det eier. Dette gjør at HMOs kan koordinere omsorg bedre mellom pasientens primærhelseperson og ulike spesialister og diagnostiske laboratorier. Det hjelper også at alle pasientens medisinske journaler holdes av samme enhet, slik at HMO har bedre, mer detaljert medisinsk historie for pasienten.

Typer HMO og PPO

Det finnes mange typer HMO og PPO planer. Å bestemme hvilken som er bedre, er virkelig avhengig av pasienten og hans eller hennes behov. Alle som bytter til en ny plan, bør sørge for å lese den fulle utskriften om dekning.

Typer av HMO-planer

Det er fire hovedtyper av HMOer, men mange HMO-planer er en kombinasjon av en eller flere av modellene som er oppført nedenfor:

• Nettverksmodell: Dette er den vanligste typen HMO i dag og den primære HMO typen diskutert gjennom denne sammenligningen. Det er som andre nettbaserte helseforsikringsmodeller, inkludert PPOer, der pasientene sterkt oppfordres til å besøke nettleverandører for å unngå å betale mer ut av lommen.

• Personellmodell: En mye mer restriktiv modell, samarbeider HMO-stabsmodellen ikke bare med bestemte leger, men har spesifikke HMO-legere som det personlig sysselsetter som sitt ansatte for sine egne anlegg. Disse HMO leger bare se HMOs abonnenter. Denne modellen var populær i fortiden, men har falt ut av favør i de senere årene.

• Gruppemodell: I motsetning til medarbeidsmodellen er ikke leger og spesialister ansatt direkte av HMO i denne modellen, men a gruppe av leger og spesialister er utelukkende inngått med og betalt i bulk; legene og spesialistene i gruppen bestemmer hvordan penger mottatt fra HMO er distribuert. I likhet med personalmodellen ser legene i denne gruppen bare HMOs abonnenter.

• Åpne panelmodell: Denne modellen er veldig lik gruppemodellen, med den største forskjellen at HMO kontrakter med en uavhengig praksisforening hvor leger har lov til å ta vare på HMOs abonnenter og Andre pasienter som ikke abonnerer på HMOs planer. I motsetning til noen andre modellers planer, vil denne modellen tillate en primærhelseslege å henvise en pasient til en spesialist utenfor nettverket som HMO vil delvis dekke utgiftene.

Typer PPO-planer

De fleste PPO-planene fungerer på samme måte som hverandre, med den største forskjellen mellom dem er hvor restriktiv de handler om primærhelsetjenesten.

• Gatekeeper PPO: Disse PPO-planene krever at abonnenter har en primærhelseperson, akkurat som en HMO gjør. (Imidlertid vil rekkevidden av leger å velge mellom under en gatekeeper-PPO nesten helt sikkert være bredere enn de som er funnet under en HMO.) Denne primærhelsetjenesten kan da henvise sin pasient til andre leger og spesialister i nettverket eller til og med utenfor den. Med andre ord må abonnenter først gå gjennom "gatekeeper", den primære legen, før han mottar annen pleie.

• Ikke-gatekeeper PPO: Som navnet antyder, krever denne modellen for PPO-forsikring ingen primærpleie lege. Den er mer fleksibel enn gatekeeper-modellen og mye mer fleksibel enn en HMO.

referanser

• 4 typer helsevedlikeholdsorganisasjoner - Finansiell web
• Hva er en gatekeeper PPO? - Chron.com
• Wikipedia: Helseforvaltningsorganisasjon
• Wikipedia: Foretrukket leverandørorganisasjon
• Rapportkort av HMOer og PPOer i California